Page 43 - Against Sepsis

Nonostante tutti i limiti di questo score (vedi approfondimento sotto) il qSOFA può essere utilizzato sul territorio
e al triage come elemento di allarme nei pazienti con sospetta infezione per l’identificazione dei pazienti con
insufficienza d’organo. Da notare che all’interno dell’algoritmo di triage per sospetta sepsi adottato dalla
Regione Toscana (vedi approfondimento) il qSOFA >2 è uno dei criteri per l’assegnazione del codice 2: “urgenza
indifferibile che prevede la visita medica entro 15 minuti”.

Approfondimento > La task force della Surviving Sepsis Campaign, il comitato scientifico permanente che ha
prodotto le linee guida di riferimento [8] ha sottolineato che: non tutti i pazienti con sepsi hanno qSOFA >= 2, non
tutti i pazienti con qSOFA >=2 hanno una sepsi. Il qSOFA è di facile esecuzione in triage e non richiede l’utilizzo
di esami di laboratorio (con conseguente riduzione dei tempi di attesa), può essere utilizzato come sistema di
monitoraggio al letto del paziente e, nonostante le evidenze siano meno robuste che per il SOFA (giudicato migliore
dei criteri SIRS), il valore predittivo positivo rimane lo stesso. Dalla stesura del Sepsis-3 si sono susseguiti vari
commenti, come quello della Global Sepsis Alliance [55] e, soprattutto, studi retrospettivi e metanalisi che hanno
confrontato i criteri SIRS e qSOFA con risultati non del tutto conclusivi e ridimensionando il ruolo del qSOFA. In
particolare, nello studio retrospettivo di Tusgul [56] su 11.411 pazienti è stato evidenziato come la sensibilità dei
criteri SIRS, qSOFA e sepsis 3 definition sia sub ottimale e non permetta di selezionare adeguatamente i pazienti a
rischio di complicanze. Anche lo studio osservazionale di Askim [29] su 1.535 pazienti ammessi in PS con segni di
sepsi, il qSOFA ha fallito l’identificazione dei pazienti settici nei 2/3 dei casi e la stratificazione del rischio nel predire
la mortalità a 7 e 30 gg. Gli autori concludono che la sensibilità di qSOFA è risultata peggiore degli altri sistemi di
triage come SIRS. Un altro recente studio osservazionale di Williams [57] su 8.871 pazienti ha concluso che i criteri
SIRS sono associati a disfunzione d’organo e mortalità , il qSOFA≥2 ha alta specificità ma bassa sensibilità e ciò nel
limita l’uso al letto del paziente. Infine, la metanalisi di Serafim [58] che ha valutato circa 230.000 pazienti da vari
studi, ha concluso che i criteri SIRS risultano più sensibili di qSOFA per la diagnosi di sepsi mentre qSOFA risulta
leggermente superiore nel predire la mortalità ospedaliera.

2) Shock index
Dove usarlo: Triage, PS

Lo Shock index (SI) è definito come il rapporto tra la Frequenza cardiaca (FC) e la Pressione arteriosa sistolica
(PAS), con un range di normalità nell’adulto sano di 0,5-0,7; è uno strumento semplice, a costo zero, utile nella
valutazione iniziale dei pazienti a rischio di sepsi.

FC (Frequenza cardiaca) - PAS Pressione arteriosa sistolica) ≥ 0,5-0,7
Allgöwer e Buri [59] hanno introdotto questo concetto nel 1967 come facile strumento per evidenziare
il grado di ipovolemia nel paziente emorragico e settico. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che
lo SI è correlato inversamente con altri parametri fisiologici come l’indice cardiaco, lo stroke volume e la
pressione arteriosa media. Uno SI ≥ 1.0 è stato associato significativamente a outcome peggiori in pazienti con
insufficienza circolatoria acuta. Nel 1994, Rady et al. [60] hanno dimostrato che uno SI ≥ 0.9 correlava con una
maggiore priorità clinica al triage, maggiore probabilità di ricovero in ospedale così come in Terapia Intensiva,
rispetto alla FC o alla PAS prese singolarmente. Questo suggerisce che lo SI può essere uno strumento utile
per il riconoscimento e la valutazione precoce dei pazienti critici nel Dipartimento di Emergenza, così come
può essere utilizzato per valutare la progressione della rianimazione idroelettrolitica; inoltre, può aiutare ad
identificare e a stratificare da un punto di vista prognostico i pazienti settici, quanto esiste una correlazione
tra lo SI e l’incremento dei lattati ematici. Lo SI ha soprattutto un valore predittivo negativo: pazienti con uno
SI normale (minore di 0.7) hanno una probabilità del 95% di non avere un incremento dei lattati; viceversa,
SI > 1 correla con l’incremento dei lattati ematici > 2 mmol/l. Pazienti che si presentano con un sospetto
di infezione ed uno SI inferiore a 0,7 hanno un basso rischio di avere una sepsi occulta (o meglio di avere
un’iperlattacidemia). Lo SI può essere utilizzato come ulteriore strumento al letto del paziente per individuare i
pazienti critici ed è particolarmente utile quando i segni clinici tradizionali sono apparentemente relativamente
“normali”. É uno strumento semplice e di facile applicazione al Triage per individuare pazienti a rischio di rapida
evoluzione negativa [61].

3) SOFA
Dove usarlo: TI, DEA

Il SOFA (Sequential-sepsis-related-organ failure assessment score) è lo score di riferimento per la valutazione
del danno d’organo e rappresenta un elemento cardine della nuova definizione di sepsi. Il SOFA si compone

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