Page 59 - Against Sepsis

3.7 Quando e come iniziare la rianimazione con fluidi

“Quando, come e quali i fluidi somministrare?”
La sepsi e lo shock settico così come vengono definite nel 2016 dal Sepsis-3 sono, dal punto di vista emodinamico,
una combinazione di ipovolemia, tono vascolare depresso, insufficienza micro vascolare e disfunzione cardiaca.
Ne consegue ipotensione, inadeguata fornitura di ossigeno ai tessuti e ipossia tissutale [72] [8]. Il grado di
ciascuna di queste anormalità varia da paziente a paziente.
Le attuali linee guida raccomandano di infondere endovena al limite 30 ml/kg di cristalloidi entro le prime
tre ore di rianimazione.
È assolutamente necessario rivalutare precocemente la risposta ai fluidi allo scopo di fornire la terapia adeguata.
Le attuali linee guida raccomandano di usare le variabili dinamiche per anticipare i rischi della risposta ai fluidi
invece della misura statica della PVC (Pressione venosa centrale – rilevata tramite Catetere venoso centrale)
non altrettanto efficace [73]. Come nel caso della somministrazione della terapia antibiotica entro la prima ora
per tutti i pazienti, anche nel caso della rianimazione volemica, un approccio standardizzato e che non preveda
una valutazione dei rischi caso per caso riduce il beneficio atteso in molti sottogruppi di pazienti. Anche in
questa sezione, cercheremo di fornire i principali strumenti per anticipare i rischi e permettere di scegliere la
rianimazione volemica più adeguata.

Criticità di un approccio alla somministrazione dei fluidi non risk based > Stabilire in maniera arbitraria il volume
da infondere ha sollevato molti dubbi nella comunità scientifica. I pazienti settici, infatti, hanno deficit volemici
differenti [74]. La somministrazione di un volume predefinitio potrebbe portare, in alcuni casi, a una rianimazione
sovradimensionata e, in altri, a una sottodimensionata. Il rischio di sovraccarico di fluidi va specialmente considerato
nei pazienti con co-morbilità cardiovascolari. Inoltre, l’indicazione di considerare un intervallo di tre ore non
garantisce una precoce rivalutazione dello stato emodinamico. La precoce rivalutazione viene raccomandata anche
dalla ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) [75].
Nel seguente box di approfondimento proponiamo le principali metodiche per la valutazione contestuale della
rianimazione con fluidi.
Valutazione della risposta alla rianimazione volemica - Il fluid challenge > Il fluid challenge - letteralmente prova
dei fludi - non permette di predire la risposta ai fluidi ma, per il fatto che l’infusione avviene, valuta direttamente le
conseguenze. Lo studio Fenice ha dimostrato una grandissima variabilità nell’effettuare il fluid challenge (in termini
di volume e velocità di infusione) e ha rilevato che in metà dei casi, con esito negativo, veniva somministrato un
bolo di fluidi aggiuntivo [76]. Questa fuorviante interpretazione dell’approccio può eventualmente portare a un
sovraccarico di fluidi. Alternativamente, è stato proposta, specie in sala operatoria, un “mini-fluid challenge” che
consiste nell’infusione di soli 100 ml di fluidi [77,78]. Tuttavia, poiché un ridotto volume di fluidi può indurre solo
piccoli cambiamenti emodinamici, è necessario avere una misura della portata cardiaca molto precisa.

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