Page 60 - Against Sepsis

Previsione della risposta alla rianimazione volemica – le varibili dinamiche > Nel corso degli anni sono state pro-
posti metodi di valutazione delle variabili dinamiche utili a predire la risposta ai fluidi senza bisogno di infonderne
[78]. La Pulse pressure variation (PPV) – variazione di pressione pulsatoria- [79] e la Stroke volume variation
(SVV) - variazione del volume di eiezione -[80] hanno dimostrato in molti studi di predire efficacemente la risposta
ai fluidi nei pazienti in ventilazione meccanica nei casi in cui il Volume corrente sia normale [81]. Si sono dimostrati
meno affidabili in caso di ventilazione con basso volume corrente. Tale limitazione può essere superata aumen-
tando il volume corrente da 6 ml/kg a 8 ml/kg per un minuto e misurare contemporaneamente la risposta di PPV
e SVV [82]. Un aumento nel PPV o nel SVV di almeno 3,5% o 2,5%, rispettivamente, predice la risposta ai fluidi a 6
ml/Kg [83]. Il respiro spontaneo, le aritmie cardiache, la bassa compliance polmonare e l’alta frequenza di venti-
lazione limitano l’uso delle variabili della PPV e SVV [84] per predire la risposta ai fluidi. Altre variabili dinamiche
che predicono la risposta ai fluidi, come la collassabilità della vena cava superiore [85], la distensibilità della vena
giugulare [86], la variazione respiratoria del diametro della vena cava inferiore [87] o la variazione del segnale
pletismografico [88] condividono i limiti della PPV e SVV. Limitazioni che non interessano il test di occlusione di
fine espirazione (EEO), valido anche in casi di aritmia e attività di respiro spontaneo. Questo test è effettuato nei
pazienti ventilati meccanicamente mantenendo l’espirazione per 15 secondi. Un aumento della portata cardiaca di
più del 5% predice in modo accettabile la risposta ai fluidi [89]. A causa del basso valore di soglia, deve essere usato
un metodo molto preciso di misura della portata cardiaca, come l’analisi del contorno di polso (PCM) o meglio an-
cora l’analisi con il Pressure recording analytical method (PRAM). Se però l’ecografia è l’unico strumento disponibile
per misurare la portata cardiaca nei pazienti ventilati, una occlusione di fine inspirazione dovrebbe essere combi-
nata con un occlusione di fine espirazione [90].

Il passive leg raising (PLR) o test di sollevamento passivo delle gambe può essere usato in quasi tutti i pazienti
includendo quelli con parziale o totale respiro spontaneo. Prevede in maniera affidabile la risposta ai fluidi [91].
Per essere interpretato in maniera corretta è necessario rispettare le seguenti 3 regole [92]:

I il PLR deve cominciare dalla posizione semi-recombente

II gli effetti della PLR debbono essere valutati usando misure in tempo reale della portata cardiaca

III debbono essere prese delle precauzioni per prevenire la stimolazione adrenergica che può risultare
in una non affidabile interpretazione del test

Tabella 27 - Le tre regole per eseguire il sollevamento passivo delle gambe

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