Page 64 - Against Sepsis

Qual è l’approccio ottimale per la selezione, il dosaggio e l’escalation della terapia vasopressoria?
Nei pazienti con shock, la noradrenalina si è dimostrata essere una scelta vasopressoria superiore se paragonata alla
dopamina [117]. L’adrenalina può essere considerata come vasopressore sostituto quando è richiesta una azione
inotropa. Come vasopressore non catecolaminico, la vasopressina si è dimostrata sicura come agente aggiuntivo
alla noradrenalina con un potenziale di miglioramento riscontrato in un sottogruppo di pazienti con shock settico
meno grave [118]. Come agente primario la vasopressina è stata confrontata con la noradrenalina. Rispetto a
quest’ultima, non ha fatto registrare differenze riguardo alla lesione renale acuta e non ha confermato effetti
benefici in pazienti con shock settico di minore gravità [119]. Più recentemente, l’angiotensina II ha dimostrato
efficacia nel far salire la Pressione arteriosa media (MAP) ma gli effetti sull’outcome sono ancora da dimostrare
[120]. Di contro, è stato dimostrato che l’inibizione non selettiva della Ossido nitrico sintasi (NOS) aumentava la
mortalità [121], mettendo in luce che la valutazione dei vasopressori non dovrebbe solo basarsi sui suoi effetti
emodinamici. Infine, un target più alto di MAP non si è dimostrato essere di beneficio nei pazienti con shock settico,
anche se in un sottogruppo di pazienti con grave ipertensione di base, un target di più alta MAP era associato con
un minore bisogno di terapia sostitutiva della funzione renale (RRT) [122].
Sulla base dell’analisi della letteratura, è possibile rilevare la tendenza ad usare i vasopressori più precocemente
rispetto al passato. È possibile elencare 5 buone ragioni per usare precocemente i vasopressori in caso di shock
settico.
I la durata e il grado dell’ipotensione sono associate con un aumento di mortalitÃ
II l’inizio ritardato dei vasopressori è associato con una aumentata mortalitÃ
III la precoce somministrazione di norepinefrina aumenta la portata cardiaca aumentando il precarico
IV la precoce somministrazione di norepinefrina nei pazienti gravemente ipotesi migliora la microcircolazione
V la precoce somministrazione di norepinefrina previene il sovraccarico dannoso di fluidi

Tabella 28 - Le cinque ragioni per l’uso precoce dei vasopressori in caso di shock settico

Una pressione arteriosa diastolica bassa è un indicatore di un tono vascolare depresso: è un modo semplice
per identificare quali pazienti possano essere eleggibili ad un trattamento precoce con noradrenalina
Negli ultimi venti anni di ricerca sullo shock settico il tipo degli obiettivi di studiati è stato soggetto a molte
variazioni, rendendo difficile una valutazione coerente dell’uso dei diversi vasopressori. Gli studi hanno
osservato dosaggi, strategie di rianimazione, obiettivi clinici e strategie di incremento dell’intensità della terapia
differenti. Manca cioè una cornice comune per lo studio dei vasopressori Infatti, le attuali raccomandazioni che
sostengono l’uso dei vasopressori per mantenere la MAP a 65mmHg si basano solo su dati osservazionali. Molte
domande essenziali rimangono ancora aperte; ad esempio, è necessario un approccio terapeutico che paragona
una catecolamina (norepinefrina) ad una non catecolamina (vasopressina, angiotensina II) per far salire la MAP
e migliorare la sopravvivenza. Inoltre, necessita di essere più a fondo valutato il ruolo dell’epinefrina come un
agente di seconda linea. I sottogruppi di pazienti dovrebbero essere meglio valutati (insufficienza cardiaca,
ipertensione essenziale) osservando quei pazienti che soffrono eventi avversi generati dall’ipotensione così
come quelli che soffrono eventi avversi della terapia vasopressoria (aritmie e lesione renale acuta).

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