Page 68 - Against Sepsis

3.8 Quando un paziente deve essere trasferito in Terapia intensiva?

È appropriato il trasferimento in un letto di terapia Intensiva da una HDU o da un reparto/PS tutte le volte che
vi è necessità immediata di supporto e/o sostituzione di una o più funzioni vitali per insufficienza d’organo
neurologica, cardiovascolare e respiratoria; è appropriato il trasferimento in terapia intensiva tutte le volte
che vi è necessità incombente di supporto e/o sostituzione di una o più funzioni vitali, cioè situazioni cliniche
che possono deteriorarsi in poche ore. È appropriato il trasferimento in un letto di terapia intensiva anche per
necessità di trattamento sostitutivo minore di funzioni vitali evolventi a rischio: esempio ventilazione non invasiva
in pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta che necessita di trattamenti prolungati di NIV; tale situazione
è ben diversa rispetto al paziente in svezzamento (weaning) respiratorio avanzato che necessita di brevi trial
di NIV alternati a periodi sempre più prolungati di respiro spontaneo, oppure al paziente in edema polmonare
che necessità di NIV contestualizzata al momento critico iniziale. Un paziente settico in deterioramento rapido
dovrebbe imporre una consulenza intensivologica e/o un contatto con il TEM (Team emergenza medica) per
valutare un eventuale trasferimento condiviso del paziente in un letto a maggiore intensità di cura. A tal riguardo,
anche il diverso rapporto numero di letti/numero di infermieri è di assoluto rilievo.

3.9 Identificazione e controllo della fonte: il ruolo della Chirurgia e della Radiologia
interventista

L’eradicazione del focolaio include tutte le azioni finalizzate al controllo di una fonte d’infezione e alla restituzione
di un’ottimale funzionalità del sito anatomico infetto. Nello specifico:

• drenaggio di raccolte fluide infette
• debridement di tessuto solido infetto
• rimozione di corpi estranei
• procedure chirurgiche definitive per correggere alterazioni anatomiche che alimentano la contamina-

zione microbica e per ristabilire una normale funzione d’organo
Le infezioni intra-addominali e di cute e tessuti molli rappresentano i siti anatomici nei quali una eradicazione
rapida appare più fattibile: per tale motivo è maggiore la necessità di una precoce diagnosi. Rappresentano
ulteriori infezioni aggredibili quelle catetere-correlate, le infezioni urinarie, quelle toraciche e quelle correlate
a dispositivi impiantabili. Pertanto, l’azione prioritaria per una corretta e definitiva eradicazione del focolaio è la
sua identificazione. È d’obbligo attivare le risorse di imaging (vedi di seguito: punti 7 e 8) e il personale sanitario
dedicato (radiologo interventista e chirurgo) al fine di ottenere una specifica diagnosi anatomica dell’infezione.
La collaborazione dei professionisti durante l’esecuzione dell’indagine diagnostica permetterà :

• di confermare o escludere il più rapidamente possibile la necessità di intervenire per eradicare il focolaio
• di selezionare la procedura meno invasiva (a parità di efficacia) in caso di identificazione
• di rivalutare il paziente con gli altri professionisti in caso di:

o mancata identificazione
o conferma della presenza di focolaio in assenza di indicazione alla eradicazione “meccanica”

(per es. polmonite senza versamento)
Nel momento in cui la diagnosi è accertata e condivisa, la procedura o le procedure richieste per l’eradicazione
devono essere implementate quanto più velocemente possibile in relazione alle variabili cliniche e logistiche.
L’invasività e la modalità di controllo del focolaio d’infezione guidano la scelta della procedura, per la quale
sono responsabili gli esecutori (radiologo interventista e chirurgo); in tale fase è cruciale l’integrazione
dell’anestesista/rianimatore nel percorso decisionale per stabilire:

• fattibilità della procedura
• setting e eventuale spostamento del paziente (per es. drenaggio TC guidato vs drenaggio ecoguidato)
• tempi e modalità di esecuzione della procedura in relazione al quadro clinico
La tempestività della diagnosi, la condivisione dell’individuazione del focolaio e la selezione della procedura
permettono di ottenere l’eradicazione.

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