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NEOPLASIE DELL’UTERO: ENDOMETRIO E CERVICE LINEE GUIDA
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7. Terapia per stadi

Fattori prognostici pre-chirurgici

Prima dell’intervento chirurgico è importante raccogliere la storia familiare per identificare fattori di rischio
associati alla sindrome di Lynch , come la presenza di carcinoma del colon-retto , dell’endometrio e
dell’ovaio. Una valutazione delle condizioni generali è necessaria in pazienti con patologie associate per
adattare il tipo di procedura chirurgica.

La visita ginecologica e l’ecografia pelvica sono componenti mandatorie della valutazione prechirurgica , al
fine di stabilire una possibile stadiazione clinica prima dell’esame istologico definitivo. In modo particolare è
importante valutare il volume tumorale, la infiltrazione miometriale , il coinvolgimento cervicale ed
escludere la presenza di malattia in sede ovarica.

L’esame istologico preoperatorio è cruciale per stabilire il piano chirurgico: il grado istologico ha un impatto
prognostico significativo ed i diversi istotipi sono associati a storie naturali differenti . Entrambi questi
fattori influenzano pertanto la strategia terapeutica iniziale, sebbene possano esistere delle discrepanze tra
l’esame istologico preoperatorio e quello definitivo.

Ulteriori indagini radiologiche possono essere utilizzate in base alla situazione clinica. TAC e/o PET sono
opzioni nel carcinoma endometriale avanzato, mentre la RMN può aiutare a definire la profondità di
infiltrazione miometriale. Questa informazione è essenziale nelle istituzioni in cui la linfoadenectomia è
eseguita in base alla stratificazione in basso, medio ed alto rischio. L’esame istologico intraoperatorio può
ulteriormente fornire informazioni a tal riguardo.

7.1 STADIO I

L’approccio chirurgico standard per il trattamento del carcinoma dell’endometrio in stadio I è rappresentato
dall’isterectomia extrafasciale(1,3) e dall’annessiectomia bilaterale, con o senza linfadenectomia(2)
Le vie di accesso chirurgico sono la via laparotomica, la via laparoscopica ± assistenza vaginale, la via
vaginale ± assistenza laparoscopica, la via “robotica” di più recente introduzione; la via vaginale “pura”, in
relativo disuso dopo l’avvento della laparoscopia, può trovare indicazione nella paziente fragile con malattia
a basso rischio di diffusione intraperitoneale (istotipo endometrioide ben differenziato con invasione
miometriale < 50%)(24). Un ampio studio randomizzato (GOG-LAP2) ha confrontato in 2616 pazienti affette
da carcinoma dell’endometrio la via laparoscopica con la via laparotomica: sebbene i requisiti statistici di
non-inferiorità non siano stati raggiunti in termini di recidive, la sopravvivenza globale a 5 anni è stata del
90% in entrambi i gruppi, con benefici in termini di durata dell’ ospedalizzazione, controllo del dolore,
complicanze, e qualità di vita a favore dell’approccio laparoscopico(8). (Livello di evidenza: 1+)

Uno studio recente (LACE) condotto su 760 paziente con stadio I di carcinoma endometriale di confronto tra
l’isterectomia per via laparoscopica verso la via laparotomica ha dimostrato risultati equivalenti in termini di
disease-free survival a 4,5 anni e nessuna differenza in termini di sopravvivenza globale(9)

Per quanto attiene l’approccio mini-inaviso robotico, è riportato un numero di complicanze
significativamente minore rispetto alla via laparotomica(10); inoltre, in pazienti obese, la chirurgia
roboticasembra superiore rispetto all’approccio laparoscopico associandosi a minore perdita ematica,
conversione laparotomica, tempi operatori e durata della degenza (11).

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