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NEOPLASIE DELL’UTERO: ENDOMETRIO E CERVICE LINEE GUIDA
2018

22. Trattamento in base allo stadio

22.1 Tumori pre-invasivi

Finalità del trattamento dei tumori pre-invasivi della cervice uterina è l’eliminazione di lesioni
potenzialmente evolutive ed il riconoscimento di lesioni eventualmente già invasive. Il trattamento
escissionale deve essere in ogni caso conservativo, soprattutto in considerazione dell’età media di insorgenza
e del desiderio riproduttivo(1,2); in particolare, trattamenti meno estesi sono da preferire in età inferiore ai 25
anni e per lesioni minori(1). Il trattamento escissionale può essere eseguito con lama fredda, ansa diatermica,
laser CO2, ago a radiofrequenza(2-5).
In ogni caso, nei trattamenti escissionali il cono deve essere ottenuto con margini in tessuto sano
(possibilmente in un unico pezzo)(4) ed il trattamento deve consentire il ripristino di una nuova giunzione
squamo-colonnare (GSC) accessibile al follow-up cito-colposcopico(5).
La CIN1, HPV-correlata, sia ad alto che basso rischio, regredisce spontaneamente nella maggior parte dei
casi, soprattutto in donne giovani, senza incremento di carcinomi invasivi al follow-up(6). Il rischio di CIN3+
occulto è basso e dipende soprattutto dalla precedente citologia: 3.8% dopo LSIL o HPV+ ASC-US, 15%
dopo HSIL(7). E’, pertanto, preferenzialmente indicato il solo follow-up dopo colposcopia adeguata,
differenziando in base alla precedente citologia ed alla fascia di età : a) follow-up a 12 mesi basato su
cotesting (pap-test + HPV test), tranne che in donne <25aa in cui è ammessa la sola citologia; b) in caso di
persistenza a 12 mesi, raccomandato il trattamento escissionale particolarmente dopo HSIL o ASC-H ; c)
colposcopia suggerita a 12 mesi, a prescindere dal risultato della citologia/HPV-test, nei casi CIN1 dopo
HSIL o ASC-H, a prescindere dall’età .
La distinzione tra CIN2 e CIN3 può essere difficile nei casi individuali, ma le percentuali di regressione e di
progressione sono significativamente diverse tra i due gradi, ovviamente a sfavore della CIN3 che, pertanto,
rappresenta l’immediato precursore del cancro invasivo e impone il trattamento escissionale/ablativo(8) .
Tuttavia, la diagnosi istologica di CIN2 (o di CIN2-3 non meglio specificata) ugualmente impone un
trattamento escissionale tranne in donne giovani in cui è accettabile un follow-up (colposcopia e citologia)
semestrale per 12 mesi, seguito da trattamento escissionale in caso di persistenza.
Il rischio di progressione da CIN 2, CIN2-3, e CIN3 a carcinoma microinvasivo o francamente invasivo in
corso di gravidanza è minimo, perciò il trattamento escissionale delle lesioni di alto grado è da evitare
durante la gravidanza e l'escissione mediante conizzazione è raccomandata solo in caso di malattia invasiva
sospetta(9); la resezione con ansa diatermica eseguita in gravidanza si associa a un maggior rischio di
emorragia, mentre l'associazione con parto pre-termine, neonato di basso peso o taglio cesareo non è
confermata; si registra, inoltre, un'alta percentuale di escissioni incomplete, con significativa persistenza o
ricorrenza di CIN. In donne gravide, è accettabile, pertanto, un follow-up (colposcopia e citologia)
trimestrale con rivalutazione non prima di 4-6 settimane dal parto.
L’adenocarcinoma in situ (AIS) cervicale è un’entità clinica infrequente, ma in aumento; presenta difficoltÃ
gestionali legate alla spesso assenza di anomalie colposcopiche, la frequente estensione nel canale cervicale e
multifocalità (10).
L’isterectomia totale è, pertanto, la scelta terapeutica raccomandata in donne che abbiano completato il ciclo
riproduttivo; in età fertile con desiderio di prole, la sola conizzazione/cilindrizzazione può essere considerata
un’opzione in presenza di margini negativi del cono/cilindro cervicale, pur in presenza di un rischio di poco
inferiore al 10% di persistente AIS e molto inferiore di carcinoma invasivo occulto(1,10).

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