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NEOPLASIE DELL’UTERO: ENDOMETRIO E CERVICE LINEE GUIDA
2018

Brachiterapia

La brachiterapia è un elemento cardine nel trattamento esclusivo delle neoplasie cervicali e costituisce un
fattore prognostico significativo(63,64); prevalentemente viene utilizza come brachiterapia endocavitaria, con
sonda endocervicale e colpostati nei fornici vaginali. La modalità interstiziale può essere usata come
integrazione all’endocavitaria in caso di significativa malattia residua pericervicale o in sostituzione di
questa per situazioni anatomiche particolari.
Il trattamento, in tecnica remote loading, può essere praticato con metodica a bassa intensità di dose (LDR),
a dose pulsata (PDR) o ad alta intensità di dose (HDR); quest’ultima è attualmente la metodica più utilizzata
e viene somministrata con dosi di 30 Gy in frazioni da 6 Gy o di 28 Gy in frazioni da 7 Gy (equivalenti come
effetto biologico a circa 40 Gy di brachiterapia LDR), dosi singole più elevate aumentano il rischio di
tossicità .

La dose complessiva (radioterapia esterna più brachiterapia), deve essere molto elevata (80 Gy equivalenti
per le neoplasie IB1-IIA1, 90-95 Gy equivalenti per le neoplasie più voluminose) (65).
Non è mai giustificato sostituire la fase di brachiterapia con radioterapia transcutanea: infatti la brachiterapia
risulta migliore della IMRT e della radioterapia a intensità modulata con protoni sia in termini di dosi al
bersaglio che per la dose agli organi critici(66).
La pianificazione della brachiterapia dovrebbe essere basata su immagini RM, con contornamento dei
volumi di interesse, e definizione della dose da erogare al bersaglio e agli organi critici; l’utilizzo di
immagini TC è comunque considerato adeguatosoprattutto se fuso con immagini di RM. Il piano di
trattamento, elaborato con software 3D, consente l’analisi degli istogrammi dose-volume e la conseguente
ottimizzazione delle dosi(67). Questa procedura va ripetuta per ogni frazione consentendo quindi un
trattamento “adattivo”.
Sono disponibili linee guida aggiornate sulle modalità di esecuzione della brachiterapia HDR, LDR e PDR(68-
70) e in particolare per la brachiterapia guidata dalle immagini(71-73).

Il tempo complessivo del trattamento(radioterapia a fasci esterni+brachiterapia) deve essere contenuto in 7-8
settimane: diversi studi hanno dimostrato un impatto significativo di questo fattore sulla prognosi, con
riduzione del controllo locale e della sopravvivenza nell’ordine di 0.5 – 1% per ogni giorno di trattamento
oltre i 50 – 55 giorni(74-76) senza che questo comporti un aumento della tossicità (77).
Un altro fattore con impatto sulla prognosi delle pazienti trattate con radioterapia è rappresentato dalla
concentrazione di emoglobina, con differenze significative in termini di sopravvivenza globale (74% con Hb
≥ 12 g/dl contro 45% con Hb < 11 g/dl)(78).

Chemioterapia concomitante
La chemioterapia a base di platino associata alla radioterapia rappresenta il trattamento standard per la
malattia localmente avanzata e/o con linfonodi positivi (59).
Una recente metanalisi di 18 studi della Cochrane (2010) ha confermato infatti il dato del decennio
precedente: il trattamento radio-chemioterapico concomitante è utile non solo nel controllo locale della
malattia localmente avanzata, ma anche di quella a distanza.
La chemioterapia concomitante, tuttavia, è preferibilmente basata sui derivati del platino (lo schema più
utilizzato prevede la somministrazione settimanale di 40 mg/mq di cisplatino per tutta la durata della
radioterapia). I vantaggi dell’associazione radio chemioterapica rispetto alla sola radioterapia sono stati
evidenziati da numerosi studi clinici(79,80) , riconfermati da revisioni dei risultati con follow up più
lunghi(81,82)e da successive metanalisi(83,84). In particolare la più recente revisione sistematica con metanalisi
(85) su 18 trials randomizzati, 13 valutabili per radiochemioterapia vs la stessa RT (3104 pz), 2
radiochemioterapia + chemioterapia adiuvante vs RT (348 pz) e 3 RT + idrossiurea vs RCT (1155 pz), basata
sui dati individuali dei pazienti, riporta i seguenti risultati, come beneficio assoluto in termini di
sopravvivenza a 5 anni a favore della terapia combinata: OS 6%, DFS 8 %, DFS locoregionale 9%,

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